病 院
使 用 許 可 申 請 書 診 療 所
助 産 所
年 月 日 いわき市長 様
住所（所在地） 申請者 氏名（名称及び代表者氏名） ○印 電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレレレ印を付けてください。 レ
区 分 □ 病 院 □ 診療所 □ 助産所 名 称
施設
所 在 地 電話番号 住 所 電話番号
管理者
氏 名
医師 人 歯科医師 人 薬剤師 人
看護師 人 准看護師 人 助産師 人
栄養士 人 診療放射線技師 人 診療エックス線技師 人
臨床検査技師 人 衛生検査技師 人 理学療法士 人
作業療法士 人 歯科技工士 人 歯科衛生士 人
臨床工学技士 人 視能訓練士 人 言語聴覚士 人
精神保健福祉士 人 看護補助者 人 調理員 人
従業者定員
事務員 人 その他 人 合 計 人
年 月 日 年 月 日 開設許可又
は変更許可 番 号 第 号 使 用 開 始 予 定 年 月 日 年 月 日
備考 各室の用途を明示した建物の平面図を添付してください。
